Торакальный хирург Николай Опанасенко: «Чтобы не лечить пациента наугад, осматриваем полость изнутри с помощью миниатюрной видеокамеры»
Когда вы в последний раз делали флюорографию? Не помните? Считаете, если ничего не беспокоит, то незачем «лишний раз облучаться». Но вред рентгена, даже при обследовании на старых аппаратах, несоизмерим с опасностью позднего выявления заболевания. Хотя пострадать может и человек, который, заботясь о своем здоровье, добровольно и ежегодно проходит флюорографию. Иногда врач, увидев на снимке «какое-то пятно», без уточнения диагноза назначает сильнодействующие лекарства. А ведь причин его появления великое множество: воспаление легких, плеврит, туберкулез, увеличение лимфоузлов, появление опухоли, заболевания соединительной ткани… Соответственно, и лечатся эти недуги по-разному.
Как диагностируют плеврит? Зачем нужна бронхоскопия? В каких случаях больному, страдающему туберкулезом, необходима операция? Что делать, если обнаружено увеличение лимфоузлов в грудной клетке? На эти и другие вопросы читателей «ФАКТОВ» во время прямой линии ответил заведующий отделением торакальной хирургии и инвазивных методов диагностики Национального института фтизиатрии и пульмонологии имени академика Ф. Г. Яновского АМН Украины, заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук торакальный хирург Николай Опанасенко.
«Плеврит чаще всего возникает как осложнение пневмонии или туберкулеза»
— Здравствуйте, Николай Степанович. К вам обращается Степан Николаевич из города Черкассы. Три месяца лечилcя от туберкулеза, а сейчас врачи ставят диагноз саркоидоз. Назначили гормоны и сказали сделать биопсию узлов. Меня, кроме кашля, ничего не беспокоит. Нужно ли делать обследование?
— Да, чтобы уточнить окончательный диагноз. Во многих случаях саркоидоз протекает бессимптомно. Кашель, на который вы жалуетесь, скорее всего, возник из-за сдавливания бронхов лимфоузлами. Но уверенно говорить об этом можно лишь после результатов биопсии. Существует более 80 причин увеличения лимфатических узлов, и установить ту, которая вызывала нарушение, поможет специальное исследование — видеоторакоскопия. С помощью современного аппарата мы можем «заглянуть» в грудную полость, подробно рассмотреть пораженное место изнутри и взять маленький кусочек ткани для анализа. После цитологического, гистологического и бактериологического исследований, думаю, получим точный диагноз.
— Разрез будет большой?
— Нет, потому что миниатюрную видеокамеру и инструменты вводим через небольшие отверстия в грудной клетке. Если понадобится операция (например, нужно удалить пораженные ткани), тоже задействуем видеоторакоскоп. В спорных случаях уточнить диагноз можно и с помощью такого метода исследования, как медиастиноскопия. Он применяется под местной анестезией. Через небольшой разрез на шее вводится прибор, и врач осматривает область средостения.
— Это «ФАКТЫ»? К вам обращается Инесса Леонидовна из города Ровно. У меня несколько раз было воспаление легких. Однажды дело закончилось плевритом, и чтобы забрать жидкость, делали пункцию. Но я читала, что это не всегда оправданно. Как вы считаете?
— Метод не вполне безопасный. Даже у опытного хирурга, бывает, что острый конец иглы повреждает постоянно движущееся при дыхании легкое. Лучше постепенно освобождать полость от жидкости, поставив дренаж или микроирригатор. Такая неспешность важна еще и потому, что у некоторых больных из-за смещения средостения сердце привыкло работать с повышенной нагрузкой. Если после освобождения плевральной полости от жидкости организм не успеет адаптироваться к новым условиям, у больного может возникнуть сердечная недостаточность.
— Как сегодня лечат плеврит?
— Все зависит от причины появления жидкости (выпота) в плевральной полости. Чаще всего плеврит возникает из-за пневмонии, туберкулеза, рака легких или молочной железы. Иногда к скоплению жидкости приводят болезни сердца, печени, почек. Чтобы уточнить диагноз, нужно сделать рентген в двух проекциях, а при возможности — компьютерную томографию (КТ), УЗИ плевральных полостей (для безопасного проведения пункции). Если причину установить не удалось, приходится применять трансторакальную биопсию или видеоторакоскопию. Эти современные методы исследования очень информативны. Первый подтверждает диагноз в 80 процентах случаев, второй — в 95.
«У большинства наших пациентов в карточке стоит запись: «Не работает»
- Добрый день! Беспокоит Людмила Ивановна. Живу в Киеве. Хочу посоветоваться по поводу своего мужа. Он проходил диспансеризацию, и рентген выявил уплотнение корней легких, усиление легочного рисунка. Как это лечить?
— Описанное состояние — возрастной вариант нормы. Он характерен для тех, кто перенес воспаление легких, часто страдает бронхитами, давно курит. Кстати, пневмония зачастую поражает нижние отделы легких, а туберкулез — верхние доли органа. Но чтобы снять сомнения, советую вашему мужу повторить снимок на цифровом рентген-аппарате, дающем большое четкое изображение. Если врач посчитает нужным, он перепроверит результат на компьютерной томографии.
Ранняя диагностика легочных заболеваний очень важна. В США сейчас внедряют передвижные компьютерные томографы, помогающие выявлять заболевания в самом начале. В Украине к специалистам часто попадают больные с запущенными случаями тяжелых недугов дыхательной системы, и хирургам нередко приходится спасать жизнь таким пациентам. Практически у 70 процентов больных в карточке написано «не работает», а безработного трудно заставить пройти профилактический медосмотр. Кстати, в нашем институте, по распоряжению директора Юрия Ивановича Фещенко, руководство не подписывает сотрудникам заявление на отпуск, пока не сделан свежий снимок легких. Подобная практика не помешала бы и другим учреждениям.
— Прямая линия? Звонит Надежда, киевлянка. Несколько лет страдаю хроническим обструктивным заболеванием легких. Когда случается обострение, подолгу лечусь, но все равно выздоровление затягивается. Лучше себя чувствую после применения гомеопатии. Могу я надеяться, что болезнь со временем уйдет?
— Боюсь вас разочаровать, но вряд ли. Хроническое обструктивное заболевание легких (сокращенно ХОЗЛ) из тех недугов, которые сопровождают человека всю жизнь, поскольку нарушения проходимости воздуха через бронхи необратимы. Надо направлять все усилия — и ваши, и лечащего врача, — чтобы предупредить дальнейшее развитие заболевания. Старайтесь не простужаться: ОРВИ запускает патологический процесс в легких, а вирус «открывает ворота» для бактерий. В случае обострения сразу же начинайте лечение: принимайте назначенные антибактериальные препараты, бронходилататоры (бронхорасширяющие средства), при необходимости делайте бронхоскопию.
— Уже один раз делала, и мне, мягко говоря, не понравилось…
— В нашем институте работают высокопрофессиональные специалисты-бронхологи, и я не помню ни одного случая, чтобы это исследование не получилось. Но если человек излишне эмоциональный или у него наблюдается повышенный рефлекс на введение бронхоскопа, процедуру сделают под наркозом (кстати, как и маленьким детям).
— Я хотела бы провериться на аллергию: плохо переношу антибиотики, витамины. Боюсь, чтобы ХОЗЛ не переросло в астму…
— Это разные заболевания, и дифференцировать их должен специалист. Приходите на консультацию в поликлинику Института фтизиатрии и пульмонологии, которая находится по адресу: Киев, улица Николая Амосова, 10. Думаю, вам также нужно обратиться к аллергологу, чтобы выяснить причину аллергических реакций. Пациента, страдающего аллергией, надо заранее проверить на чувствительность к препаратам — это помогает избежать неприятных «сюрпризов» во время лечения.
— Николай Степанович, вас беспокоит Сергей из Донецка. У моей близкой родственницы диагностировали туберкулез на стадии туберкуломы. После лечения, которое длилось полгода, сказали, что пациентка здорова, хотя пятно на снимке осталось. Спустя год туберкулез активизировался, причем с двух сторон, в легких скопилась жидкость. Теперь ее никто не берется лечить: хирурги говорят, что оперировать поздно, а фтизиатры не хотят класть в диспансер. Что посоветуете?
— Приезжайте к нам на консультацию. Директор института — главный фтизиатр и пульмонолог Минздрава Украины академик Юрий Иванович Фещенко — считает, что больные с туберкуломами должны консультироваться у торакального хирурга. Туберкулома — это круглая фиброзная капсула, содержащая туберкулезные массы: гной, фибриновые бляшки, отложения кальция. Бывает, что такого пациента после проведения противотуберкулезной терапии снимают с учета, считая здоровым: мол, микобактерии не выделяются. Но в случае повреждения фиброзной капсулы ее содержимое попадает в легкие, а это опасно и для больного, и для окружающих.
Человек, у которого выявлены туберкуломы, должен быть очень осторожен: он носит в себе бомбу замедленного действия. Любой стресс, простуда, травма могут спровоцировать обострение процесса, что, вероятно, случилось с вашей родственницей: возникло поражение легких, развился туберкулезный плеврит.
— Я впервые слышу, что при туберкулезе делают операции. Почему нам не сказали, что если нет улучшения, надо оперировать?
— Операция необходима, если туберкулома большая или интенсивный курс начальной противотуберкулезной терапии не приносит результата. Иногда мы оперируем больных еще до начала лечения, ведь бывают случаи, когда важно не пропустить рак легкого. Делаем вмешательства и пациентам, страдающим двухсторонними заболеваниями легких, хотя недавно считалось, что при таких диагнозах оперировать нельзя.
— Добрый день! Звонит Любовь Григорьевна из Черниговской области. Мой брат давно кашляет, иногда у него повышается температура. Рентген ничего не показывает, анализ крови нормальный. Врач рекомендует проверить бронхи. Где можно сделать бронхоскопию?
— Чтобы понять, почему человек кашляет так долго, надо посмотреть результаты предыдущих исследований. Ваш брат проходил компьютерную томографию?
— Да, но ничего не обнаружено, а кашель не проходит.
— Вам нужно углубленное обследование. КТ показывает состояние легочной ткани (паренхимы), а бронхоскопия — слизистой оболочки бронхиального дерева. Бывает так, что паренхима нормальная, а на слизистой есть атрофические изменения или последствия каких-либо поражающих процессов. Ваш брат может обратиться в поликлинику нашего института, чтобы пройти обследование на новом бронхоскопе. Для исследования бронхиального дерева изнутри используется специальный датчик (с эффектом эндобронхиального ультразвукового усиления), поэтому получается максимально достоверный результат. Такой высокоточный аппарат (к слову, единственный в Украине) работает у нас уже год.
«Плевра очень чувствительна, как роговица глаза»
— Здравствуйте! Беспокоит Мария Александровна, киевлянка. Я проходила обследование, и врач сказал, что для легких полезно есть орехи и творог. Это правда? Что еще нужно включать в рацион?
— Думаю, если есть проблемы с легкими, уповать лишь на творог и орехи не стоит. Органам дыхания, как и организму в целом, действительно необходимо здоровое питание, сбалансированное по белкам, жирам и углеводам, с достаточным количеством свежих овощей и фруктов. По данным британского торакального общества, одной из причин возникновения рака легких, наряду с курением, является недостаток в рационе свежих плодов, содержащих витамины и микроэлементы. Полноценное здоровое питание — это лечебный фактор при заболеваниях легких.
Недавно мне пришлось оперировать девушку, страдающую химиорезистентным (нечувствительным к препаратам) туберкулезом. Пациентка — последовательница Кришны, а это течение подразумевает вегетарианство. Я толерантно отношусь ко всем вероисповеданиям, и не раз пытался убедить больную, что для быстрейшего выздоровления ей нужно хорошо питаться, употреблять белковую пищу — мясо, рыбу. Но пациентка отвечала, что белок она получает из сои. Даже самый лучший врач не возьмется делать прогноз на будущее этого человека. К тому же оказалось, что отец и два брата девушки, тоже кришнаиты, умерли от туберкулеза…
— Николай Степанович, к вам обращается коллега Сергей Васильевич. Работаю в одной из участковых больниц. Довольно часто приходится применять пунктирование больным, у которых рентген показывает жидкость в легких. Можно ли в случае неясного диагноза направлять пациентов к вам в институт?
— Мы принимаем людей со всей Украины, поэтому смело направляйте пациентов к нам. Телефон отделения торакальной хирургии и инвазивных методов диагностики: 0(44) 275-57-00. Больной, у которого обнаружен плевральный выпот, часто нуждается в уточнении диагноза, поэтому далеко не во всех случаях нужно спешить забрать жидкость. К тому же, если ее немного, это может закончиться осложнениями: проколом сосуда, пневмотораксом, а причина выпота все равно останется неизвестной. Чтобы установить ее, мы применяем трансторакальную биопсию плевры (с помощью специальных игл) или видеоторакоскопию. Даже если при бронхоскопии в плевральной жидкости обнаружили клетки опухоли или в мокроте туберкулезную палочку, дальнейшее обследование во многих случаях все равно необходимо. Например, при туберкулезном плеврите часто могут образовываться спайки, появляться «карманы».
— Как проводится обезболивание?
— Трансторакальную биопсию делаем под местной анестезией: обезболив межреберье, берем материал на исследование и ставим дренаж, по которому постепенно выходит жидкость. Видеоторакоскопию тоже можно проводить под местной анестезией, но при этом не удается полностью обезболить межреберный участок и саму плевру, которая очень чувствительна, как роговица глаза. Когда пациенту больно, он двигается, кашляет, мешая процедуре, поэтому при этом методе исследования лучше применять общий наркоз.
Подготовила Наталия САНДРОВИЧ, «ФАКТЫ»
Читайте нас в Facebook
